3.2.3. Оказание ранней помощи детям с особенностями в развитии от 0 до 3 лет
1. Муниципальное образование
Хабаровский городской округ
2. Исходная ситуация
Анализ ситуации с оказанием услуг детям с особенностями в развитии раннего возраста (2002-2004 гг.) в городе Хабаровске показал следующее:
1. рост числа детей, имеющих нарушения развития уже при рождении;
2. рост числа социально неблагополучных семей (семьи с одним родителем, семьи с крайне низким уровнем дохода, семьи, не обеспеченные жильем и проч.);
3. увеличение количества социальных сирот из числа детей с проблемами здоровья и нарушением развития;
4. отсутствие необходимой системы раннего выявления нарушений у детей от 0 до 3 лет;
5. отсутствие единой междисциплинарной службы (системной и комплексной) абилитации.
6. положительный опыт применения инновационной технологии ранней помощи, детям с особенностями в развитии (в рамках проектной деятельности несколько ЛПУ города начали осваивать технологию ранней помощи, показатели применения которой демонстрировали эффективность этих услуг).
3. Содержание практики
В г. Хабаровске была апробирована и внедрена модель двухуровневой системы службы ранней помощи детям с особенностями в развитии от 0 до 3 лет. Первый уровень – городской координационно-методический Центр ранней помощи в МУЗ «Детская городская больница №9». Второй уровень – звенья службы ранней помощи – отделения ранней помощи в двух городских детских поликлиниках (МУЗ «Детская городская поликлиника №1»; МУЗ «Детская городская поликлиника №3») и двух домах ребенка (МУЗ « Дом ребенка специализированный №2»; МУЗ «Дом ребенка специализированный №1»).
Разработана и утверждена единая нормативно-правовая база, единая документация для городской системы службы ранней помощи. Разработана и утверждена программа повышения квалификации специалистов здравоохранения по вопросам ранней помощи детям с особенностями в развитии для системы подготовки кадров отделений ранней помощи при Институте повышения квалификации специалистов здравоохранения министерства Хабаровского края.
Служба ранней помощи в ЛПУ — это междисциплинарная структура, предназначенная для оказания помощи детям с особыми потребностями в возрасте от рождения до 3,5 лет и их семьям, с целью содействия оптимальному развитию ребенка и его адаптации в обществе. Предоставляет отчетную информацию по утвержденным формам в администрацию ЛПУ, городской Центр ранней помощи и в управление здравоохранения.
Ранняя помощь (в некоторых источниках – раннее вмешательство) – система помощи детям раннего возраста с нарушениями развития или риском появления таких нарушений и их семьям. В программах раннего вмешательства могут работать следующие специалисты: педагоги, логопеды или дефектологи, педиатры, неврологи, физические терапевты, психологи, а так же социальные работники и врачи ЛФК.
Требования к специалистам: знание психологии раннего возраста, особенностей и критических периодов развития детей раннего возраста по всем областям (когнитивной, психологической, двигательной, социальной, психологической), знание педагогических, медицинских и психологических методов оказания помощи детям раннего возраста. Умение использовать особенности развивающей среды, вспомогательные средства для нормализации жизни детей, с особенностями в развитии.
Функции службы ранней помощи: профилактика и ранняя диагностика возникновения ограничений жизнедеятельности у детей, минимизация и преодоление имеющихся ограничений, комплексная помощь семье, направленная на психологическую и методическую поддержку родителей, способствующая сохранению семьи и функциональной нормализации ребенка.
Координационно-методический центр – центральное звено службы, где оказывается помощь прикрепленному детскому населению в рамках полномочий ранней помощи, а также оказывается супервизорская поддержка звеньям службы ранней помощи в наиболее сложных случаях. Специалисты центра анализируют работу всей системы служб ранней помощи, представляют отчеты и предложения по совершенствованию оказанных услуг в управление здравоохранения, готовят методические разработки для специалистов, отвечают за подготовку и переподготовку кадров для отделений ранней помощи.
Клиентами службы ранней помощи являются семьи, имеющие детей от рождения до 3,5 лет с особыми потребностями, вызванными медицинскими, биологическими и социальными факторами. Это дети, которые:
имеют выявленное отставание в развитии;
имеют медицинские диагнозы (стойкие нарушения здоровья), с высокой вероятностью приводящие к отставанию в развитии;
входят в группу риска по возникновению нарушений.
Технология ранней помощи – определенная последовательность специальных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий способствующих нормализации жизнедеятельности ребенка и семьи. Помощь ребенку и семье по данной технологии включает следующие компоненты:
Проведение компьютерного скрининг обследования всех областей развития ребенка. Первичный прием (врач и педагог) для уточнения диагностики нарушения в развитии ребенка, выявление приоритетного направления оказания помощи и закрепление ответственного специалиста за оказание помощи данной семье;
Междисциплинарная оценка специалистами основных областей развития, для оценки сильных сторон ребенка и семьи, которые могут быть использованы в абилитации. Углубленная оценка по ведущему нарушению в развитии;
Совместная с родителями разработка индивидуальной программы помощи ребенку и семье;
Междисциплинарное обслуживание по программе индивидуальной помощи, проведение занятий с родителями и детьми;
Отслеживание эффективности программы, внесение изменений и корректировка при необходимости;
Организация преемственности в абилитации при переходе ребенка в другие учреждения.
4. Поэтапные мероприятия в рамках реализации практики
Мероприятия по внедрению практики включали несколько направлений, за каждым из которых был закреплен ответственный специалист или команда специалистов. Основные направления деятельности по внедрению практики:
формирование нормативно-правовой базы;
разработка тарифа услуг;
работа над штатным расписанием;
работа с администрацией города, городской и краевой Думой по согласованию внедрения услуг ранней помощи;
составление дефектных ведомостей на ремонт помещений под отделения;
составление заявок на оборудование и мебель для отделений;
согласование инновационных услуг с министерством здравоохранения края;
работа с институтом повышения квалификации.
Подробнее – в Приложении План-график получения результатов по внедрению программы раннего вмешательства в муниципальных детских поликлиниках.
5. Проблемы внедрения практики и пути их решения
Основная проблема была связана с тем, что педагоги не входят в штатное расписание ЛПУ, их деятельность оплачивается из средств заработного фонда ЛПУ.
6. Затраты на внедрение практики
На апробацию технологии в рамках проектов трех ЛПУ было получено грантовых средств на сумму около 40 тыс. долларов США. Эта сумма включала в себя заработную плату сотрудников, расходы на обучающие семинары и на оборудование для отделений (на последнюю статью расходов потрачено около 6 тыс. долларов).
На ремонт помещений для городской службы ранней помощи потребовалось около 6 млн. рублей (3,5 млн. руб. на ремонт помещения методического центра, 1,5 млн. руб. на ремонт помещения детской поликлиники).
На содержание центра ранней помощи МУЗ «Детская городская больница №9» за 2007 год потребовалось 2557,0 тыс. руб.
7. Полученные результаты и критерии оценки
За 2007-2008 гг. в городской службе ранней помощи обследован 3071 ребенок в возрасте от 0 до 3 лет. Всего выявлено 1589 запросов по различным нарушениям у детей. Выполнено всего 837 запросов по нарушениям развития детей. Эффективность выполнения запросов составила 87,9%. Около 70 детей инвалидов получили помощь в службе ранней помощи, в результате чего изменилась их жизненная траектория. Так, из 33 детей инвалидов, получивших услуги в Центре ранней помощи в 2007 г., 17 детей инвалидов сегодня посещают ДДУ, 15 детей с двигательными нарушениями, получивших помощь в отделении третьей детской поликлиники, посещают занятия в плавательном бассейне, имеется стойкая положительная динамика в развитии у 3 детей с тяжелой формой раннего детского аутизма. Часть детей, посещающих сегодня обычные ДДУ, на начало получения помощи в отделении были признаны ПМПК необучаемыми.
Полученные результаты можно обобщить следующим образом:
Ранняя диагностика нарушений обеспечивается тем, что все дети до 1 года регулярно наблюдаются в поликлинике и легко могут быть обследованы на риск по нарушениям. Попадая в группу риска, дети проходят в установленные сроки контрольную диагностику и получают рекомендации по развитию до 3-х лет. По статистике службы ранней помощи до 25% нарушений у детей выявляется впервые.
Возможность профилактики нарушений и снижения инвалидности доказана по данным электронной отчетности отделений ранней помощи. Дети, взятые до 1 года под наблюдение специалистов, при условии добросовестности семьи, реализуют риск возникновения нарушения только в 1,5% случаев. По данным министерства здравоохранения Хабаровского края инвалидность детей от 0 до 3 лет составляла 6,5% на конец 2007 г..
Высокие показатели адаптации детей обеспечиваются пластичностью головного мозга ребенка. Так, ребенок с ретинопатией недоношенных 5 степени с установленной тотальной слепотой, восстановил зрение одного глаза до +5, другого до +8, по данным электронных карт пациентов в 87,9% законченных случаев программ помощи детям с нарушениями развития имеется стойкая положительная динамика в развитии.
Массовость и доступность услуг. Все детское население города закреплено за ЛПУ по месту прописки, помощь оказывается бесплатно.
Комплексность оказания услуг. В отделении есть специалисты разных ведомств, междисциплинарная команда: логопеды, психологи и врачи.
Семейная ориентированность и профилактика сиротства. Ни одна семья, имеющая ребенка-инвалида, получающая помощь в службе ранней помощи, не отказалась от своего ребенка – это стопроцентная профилактика сиротства среди детей-инвалидов.
Повысилась ответственность родителей за развитие детей, изменилась социальная позиция общественности. Детям раннего возраста уделяется много больше внимания, Родители, имеющие детей раннего возраста с особенностями в развитии, получающие помощь в Центре абилитации работают сегодня над уставом для своей ассоциации, регулярно посещаются родительские клубы, в городе открываются частные учреждения для детей от 0 до 3 лет («Мир звуков», «Дети-звезды»), оказывающих услуги, подобные ранней помощи. Услуги по раннему развитию стали оказываться в некоторых ДДУ, что доказывает популярность и востребованность ранней помощи. Элементы ранней помощи начали оказывать многие краевые учреждения.
Возможность контроля качества оказываемых услуг. Ведение электронных карт пациентов позволяет из любой карты извлечь все необходимые для анализа данные, по услугам, оказанным любым и каждым специалистом, независимая компьютерная диагностика развития ребенка позволяет в динамике отследить изменение областей развития ребенка.
Формирование общей электронной базы по детям с особенностями в развитии от 0 до 3-х лет. Ведение электронной карты позволит анализировать, какие услуги для каждого из нарушений оказались наиболее эффективны, какие причины чаще приводят к развитию того или иного нарушения; делать выводы и совершенствовать систему помощи. Можно будет обосновать необходимость приобретения того или иного оборудования, планировать вопросы, которые необходимо включить в программу подготовки и усовершенствования специалистов.
8. Основные документы по организации муниципального функционирования системы службы ранней помощи при поликлиниках г. Хабаровска
Постановление Мэра города От 14.12.2004 г. №1814 «О ходе выполнения отраслевых программ здравоохранения и о программе развития отрасли здравоохранения на 2005-2007 г.»;
Решение Хабаровской городской Думы №19 от 25.01.2005 г. «Об утверждении программ развития отрасли здравоохранения на 2005-2007 годы»;
Сетевой график мероприятий «Управления здравоохранения города Хабаровска» по внедрению технологии ранней помощи в ЛПУ города;
Программа оборудования и оснащения для ЛПУ по службе ранней помощи;
Приказ управления здравоохранения №342 от 07.11.2005 г. Об организации служб ранней помощи детям с отклонениями в развитии в городе Хабаровске»;
Сборник «Стандартные операции и процедуры для отделений ранней помощи муниципальных амбулаторно-поликлинических учреждений и домов ребенка». – Администрация г. Хабаровска. Управление здравоохранения. – Хабаровск, 2006;
Постановление Мэра города Хабаровска от 16.01.2006 г. «Об улучшении работы по развитию профилактических направлений деятельности муниципальных учреждений здравоохранения города Хабаровска»;
Приказ управления здравоохранения №492 от 26.12.2007 г. «О внедрении медицинской документации отделений ранней помощи»
Приложение
План-график получения результатов по внедрению программы раннего вмешательства в муниципальных детских поликлиниках
Направления деятельности январь февраль март апрель май июнь июль август сентябрь октябрь ноябрь декабрь
1. Нормативная база Доказа-тельная база Расчетная база (стои-мость услуг) Алгоритм расчета потребности в данном виде услуг Стоимость услуги (тариф, решение тарифного комитета (Белозерова, Топоровская)
2. Работа с ФОМС Предложения в МЗ и ФОМС по объему услуг Встречи, повторные предложения Работа над тарифом, штатным расписанием Тариф+штатное расписание
3. Работа с Минздравом
4. Выбор базы Конкурсные совещания ЛПУ Объезды, выбор базы Обсужде-ние выбора базы Дефектна я ведомость, заявка на оборудо-вание отработка Смета специ-фикации приказы УЗ и ЛПУ
5. Подготовка базы
Проект приказа
6. Поиск людей Предложе-ние по поиску + + + Набор специалистов
7. Обучение Обучение в центре
Пояснения к графику по направлениям деятельности
1. Была создана проектная группа для разработки нормативно-правовой базы, включая стандарт отраслевого протокола для отделений ранней помощи, из специалистов управления здравоохранения (городской педиатр, специалисты отдела инновационных технологий) и, специалистов ЛПУ имеющих опыт работы по технологии ранней помощи в рамках реализующихся проектов.
2. Специалисты экономического отдела управления занимались разработкой тарифа услуг и штатного расписания.
3. Команда специалистов управления здравоохранения работала с ФОМС и министерством здравоохранения Хабаровского края, проводились встречи с депутатами городской и краевой Думы, администрацией города Хабаровска
4. Руководителями ЛПУ были составлены дефектные ведомости, на ремонт помещений. Велся активный поиск специалистов для отделений
5. Управлением здравоохранения проведен тендер на ремонтные работы, приобретение оборудования и мебели
6. Управлением здравоохранения была введена должность главного внештатного специалиста по вопросам абилитации детей раннего возраста.
7. Руководителем городского Центра ранней помощи разработана программа курсов повышения квалификации и обучения специалистов ранней помощи, утвержденная на кафедре педиатрии и неонатологии ИПКСЗ министерства здравоохранения Хабаровского края. Специалисты городского центра разработали предложения по единой документации и отчетным формам для отделений ранней помощи, предложения по совершенствованию услуг, включая электронный вариант карты пациента отделения ранней помощи.
