3.2.2. Реализация Программы грудного вскармливания новорожденных
1. Муниципальное образование
Хабаровский городской округ
2. Исходная ситуация
Лучшая практика по поддержанию исключительного грудного вскармливания младенцев от 0 до 6 мес. была разработана и внедрена в рамках международного образовательного проекта в области охраны материнства и детства «Мать и Дитя», поддержанного с 1999 г. в различных регионах России Агентством США по международному развитию в сотрудничестве с МЗРФ в рамках российско-американского научно-технического сотрудничества .
В 2005 г. в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации данного проекта на территории Хабаровского края, было включено муниципальное учреждение здравоохранения «Детская городская поликлиника №17» управления здравоохранения администрации г. Хабаровска (договор о научно-техническом сотрудничестве между министерством здравоохранения Хабаровского края и представительством Корпорации «Джон Сноу, Инкорпорейтед» США от 01.07.2004 №16). Представленная практика демонстрирует опыт МУЗ «Детская городская поликлиника №17» в сфере реализации Программы грудного вскармливания новорожденных, являющейся одним из направлений проекта «Мать и дитя».
Программа грудного вскармливания новорожденных разработана в русле подготовленной ВОЗ и ЮНИСЕФ «Глобальной стратегии по кормлению детей грудного и раннего возраста», принятой на 55-й Ассамблее ВОЗ в 2002 г. Данным документом утверждена глобальная рекомендация общественного здравоохранения в необходимости исключительно грудного вскармливания в течение первых 6 месяцев жизни младенцев. В документе также отмечается, что фактически все матери могут кормить грудью, но им необходима помощь со стороны системы здравоохранения.
Социально-экономические издержки нерационального питания поистине огромны. Международные инвестиционные банки единодушны в том, что вложение средств в питание совершенно оправданно – оно ведет к снижению затрат на медицинское обслуживание и уменьшению бремени хронических, поддающихся профилактике заболеваний в зрелом возрасте, способствует повышению познавательных и интеллектуальных способностей.
Тем не менее, еще не все медицинские работники достаточно хорошо понимают то центральное место, которое занимают питание и методы вскармливания в обеспечении здоровья и развития детей раннего возраста. Именно медики должны быть источником правильной и непротиворечивой информации о питании. Значительная часть бюджета здравоохранения используется на лечение заболеваний, связанных с питанием, которых можно было бы избежать, если бы эти заболевания были предупреждены.
Первые 3 года жизни ребенка имеют решающее значение для нормального физического и умственного развития. Последствия неправильных методов вскармливания детей грудного возраста являются одной из основных мировых проблем, созданной самим человеком.
ВОЗ и ЮНИСЕФ поставили задачу перед всеми медицинскими работниками, заинтересованными общественными организациями, информировать женщин о важности для здоровья младенца грудного вскармливания. Каждая женщина имеет право на информированный выбор вскармливания своего ребенка.
На момент начала реализации Программы в 2005 г. ситуация в пилотной поликлинике характеризовалась следующими цифрами:
Доля детей, находившихся на грудном вскармливании:
от 0 до 3-х месяцев – 88%
от 3 до 6-ти месяцев – 60%
от 6 до 12 месяцев – 29%
Заболеваемость детей до года:
общая заболеваемость – 3274‰;
анемия – 89,5‰;
ОКИ – 60‰;
ОРВИ – 1508‰;
отиты – 27,3‰.
3. Поэтапные мероприятия в рамках реализации проекта
В рамках реализации Программы были осуществлены следующие мероприятия:
обучение медицинского персонала поликлиники по 40-часовому курсу ВОЗ /Юнисеф;
профессиональный конкурс для закрепления полученных знаний между врачами педиатрами и специалистами;
чтение лекций в школе матерей (прочитано 30 лекций, посетило 210 женщин);
анкетирование матерей, имеющих грудных детей (участвовали 100 человек);
публикация материалов в СМИ (опубликованы 3 статьи в газете «Хабаровские вести»);
организация выступлений на ТВ в рубрике «Полезные советы по грудному вскармливанию»;
проведение праздника для матерей, вскормивших грудным молоком детей до 1 года (участвовали 20 человек);
представление опыта работы на Дне педиатра в управлении здравоохранения;
выступления на Международном Конгрессе по доказательной медицине с докладами «Опыт внедрения современных принципов успешного грудного вскармливания» и «Взаимосвязь характера вскармливания и заболеваемости у детей первых 6 месяцев жизни».
4. Основные трудности на пути реализации проекта
Реализация Программы столкнулась со следующими трудностями:
скептическое отношение как матерей, так и медицинских работников к возможности исключительно грудного вскармливания (ИГВ);
недоверие к рекомендациям экспертов в правильности и пользе ночного кормления, прикладыванию к груди по требованию и т.д.;
практическое отсутствие информационно-образовательных материалов для беременных и кормящих матерей (буклетов, брошюр);
отсутствие в родильных домах по объективным причинам современных технологий естественного вскармливания (палаты совместного пребывания, запрет на допаивание водой, свободный режим кормления, включая ночное кормление и т.п.).
В 2000-2002 гг. Львовским центром поддержки лактации и грудного вскармливания был проведен мониторинг грудного вскармливания детей. Анкеты были распространены среди родильных домов и детских поликлиник Львовской области и г. Львова – всего 3437 анкет. Анкета включала вопросы, касающиеся выполнения десяти принципов успешного грудного вскармливания и продолжительности ГВ. Мониторинг доказал, что выполнение принципов успешного грудного вскармливания в роддомах оказывает непосредственное влияние на продолжительность естественного вскармливания. Показатели исключительно грудного вскармливания (ИГВ) в 6 мес. повышались до 40,7%. Если же эти принципы в роддоме не были внедрены, то количество детей на ИГВ составляло всего лишь 19,5%. По этим причинам в Хабаровске в течение 3-х лет увеличить процент грудного вскармливания у младенцев в возрасте от 0 до 3-х мес. удалось лишь на 2% (с 88% до 90%).
проведение организационных мероприятий по запрету рекламы смесей для искусственного вскармливания в аптечном киоске, расположенном в холле поликлиники, а также продажу в нем сосок и бутылочек.
Международный свод правил сбыта заменителей грудного молока, входящий в Методические рекомендации ВОЗ для Европейского региона (с акцентом на республики бывшего СССР), регламентирует рекламу заменителей грудного молока. Компании, производящие молочные смеси, очень мощные, маркетинг их изощрен, реклама агрессивна. Компании знают, что медицинские работники являются идеальным каналом для воздействия на матерей и дают бесплатные образцы молочных смесей в роддома и поликлиники, рекламируют свою продукцию на спонсируемых ими конференциях, совещаниях, журналах. В статье 5 Международного свода правил запрещается производителям и распространителям молочных смесей делать подарки беременным женщинам и молодым матерям. В статье 9 запрещаются этикетки с изображением младенцев: они должны быть оформлены так, чтобы давать всю необходимую информацию, но не поощрять использование детского питания в ущерб кормлению грудью.
5. Затраты на внедрение практики
Финансовые затраты на внедрение практики, включавшие в себя затраты на оформление стендов, приобретение видеофильмов «Мама – лучше» и др., организацию праздника для матерей, проведение анкетирования, составили в сумме 20 тысяч рублей.
6. Полученные результаты
По итогам реализации Программы в 2007 г. были достигнуты следующие результаты:
Доля детей, находящихся на грудном вскармливании в пилотной поликлинике №17:
от 0 до 3-х месяцев – 90% (по сравнению с 2005 г. рост на 2 процентных пункта);
от 3 до 6-ти месяцев – 73% (рост на 13 п.п.);
от 6 до 12 месяцев – 51% (рост на 22 п.п.).
Заболеваемость детей до года:
общая заболеваемость – 2676‰ (по сравнению с 2005 г. снижение в 1,2 раза);
анемия – 53‰ (снижение в 1,7 раза);
ОКИ – 48‰ (снижение в 1,3 раза);
ОРВИ – 1138‰ (снижение в 1,3 раза);
отиты – 16,4‰ (снижение в 1,6 раза).
Снижение уровня младенческой смертности (до 6,0% в 2007г.), снижение уровня заболеваемости алиментарно зависимыми болезнями (анемией, кишечными инфекциями, органов дыхания).
Успех обусловлен внедрением следующего алгоритма процесса поддержки грудного вскармливания:
создание письменного документа (свода правил) – политики по грудному вскармливанию (см. Приложения);
обучение медицинских работников ведению лактации и навыкам консультирования;
обучение беременных женщин;
поддержка кормящих матерей после выписки из роддома.
Кроме этого, заведующие отделениями и старшие медицинские сестры пилотной поликлиники с первых месяцев проекта осуществляли мониторинг мероприятий, направленных на поддержку грудного вскармливания: посещение медицинскими работниками занятий и клинической практики, правильность рекомендаций и тематических бесед, отмечается ли в амбулаторной карте оценка правильного положения ребенка у груди во время кормления, направление женщин в школу матерей.
Для оценки эффективности политики поддержки грудного вскармливания ежемесячно заполнялись экспертные формы, по которым проводился анализ. Два раза в год на медицинском совете поликлиники заслушивались вопросы, посвященные эффективности проводимой политики по грудному вскармливанию.
Опыт реализации проекта активно распространялся в рамках российско-американского проекта «Мать и дитя». (май 2006 г - выставка и семинар по практике реализации проекта, октябрь 2007 г. - 6-й международный конгресс по доказательной медицине)
7. Принятые нормативно-правовые документы
организационные приказы по учреждению по созданию рабочей группы и ее обязанностям, по организации обучения сотрудников, участвующих в проекте по грудному вскармливанию;
составлен и утвержден план мероприятий по реализации Международного проекта «Мать и дитя»;
разработан свод правил (политика) по внедрению 10 принципов успешного грудного вскармливания.
8. Контактная информация
Ершова Наталья Михайловна, Главный врач
тел.: 33-71-16, факс 33-71-18,
E-mail: detpol17@mail.kht.ru
9. Приложения
1. Десять шагов успешного грудного вскармливания
2. Политика (свод правил) внедрения 10 принципов успешного грудного вскармливания
3. План мероприятий по реализации международного проекта «Мать и дитя»
Приложение 1
ДЕСЯТЬ ШАГОВ
УСПЕШНОГО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
1. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и регулярно доводить её до сведения всего медико-санитарного персонала.
2. Обучать весь медико-санитарный персонал необходимым навыкам для осуществления этой политики.
3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и методах грудного вскармливания.
4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.
5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они должны быть отделены от своих детей.
6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.
7. Практиковать круглосуточное размещение матери и новорожденного - разрешать им находиться вместе в одной палате.
8. Поощрять грудное вскармливание по требованию.
9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных успокаивающих средств (сосок, пустышек).
10. Поощрять создание групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.
Приложение 2
ПОЛИТИКА (СВОД ПРАВИЛ )
внедрения 10 принципов успешного грудного вскармливания
в МУЗ «Детская городская поликлиника №17»
Ш А Г 1.
создание документа «Политика по грудному вскармливанию», регулярно доводить его до сведения всего медицинского персонала;
политика охватывает все десять принципов грудного вскармливания;
весь персонал ознакомлен с политикой;
информация выставлена в кабинете здорового ребенка, в холле поликлиники;
разработаны критерии эффективности политики поддержки грудного вскармливания.
Ш А Г 2.
обучение всех сотрудников поликлиники навыкам, необходимым для осуществления этой политики;
ежегодно обучать медицинский персонал участковой службы по 40-часовому курсу «Консультирования по грудному вскармливанию», медицинский персонал специалистов службы ДОУ – по 18-часовому курсу;
особое внимание уделять темам: «Преимущество грудного вскармливания, опасности искусственного», «Физиологические основы лактации», «Оценка кормления грудью», «Положение ребенка у груди», «Кормление низковесных и больных детей»;
после прослушивания проводить аттестацию сотрудников;
инструктировать по вопросам грудного вскармливания вновь поступающий на работу персонал;
поощрять самостоятельное обучение вопросам грудного вскармливания и продолжению грудного вскармливания у вновь поступающих на работу.
Ш А Г 3.
уделяется внимание вскармливанию детей 1 года жизни, срокам введения прикормов;
участковые врачи и медицинские сестры проводят занятия с кормящими матерями на дому при посещении новорожденного в течение 1 месяца жизни;
проводится 2 раза в месяц практическое занятие для кормящих матерей с ответами на возникающие вопросы и просмотром видеофильма «Мама лучше».
Ш А Г 4.
помогать матерям продолжать грудное вскармливание в течение 1-го года жизни и далее до физиологических сроков угасания лактации;
при поступлении ребенка из роддома, отделения выхаживания недоношенных участковые врач педиатр и медицинская сестра помогают осуществлять маме правильное прикладывание к груди;
персонал дает оценку правильности расположения и прикладывания, если ребенок уже сосет грудь;
при затруднениях, возникающих у мамы в процессе кормления, персонал оказывает практическую помощь, используя различные положения и позиции при кормлении, приспособления, методы для улучшения эффективности грудного вскармливания;
при отсутствии кормления грудью на предыдущих этапах пребывания ребенка, участковый врач и медицинская сестра обучают маму технике кормления, способствуют увеличению лактации, при необходимости проводят релактацию;
при последующих катамнестических приемах детей 1-го года жизни при каждом посещении проводится оценка и наблюдение за кормлениями грудью, даются рекомендации продолжать грудное вскармливание как можно дольше, делаются соответствующие отметки в документах.
Ш А Г 5.
показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если матери временно отделены от своих детей;
если мать по состоянию здоровья продолжает оставаться в стационаре, а ребенок выписан домой, следует рекомендовать:
o кормить ребенка сцеженным молоком или частично докармливать детским питанием из чашки или с помощью ложки;
если невозможно кормить сцеженным молоком, а матери приходить в отделение для кормления, то кормить смесями из чашки, но не использовать бутылки с сосками, матери предложить сцеживать молоко так часто, как если бы ребенок продолжал сосать грудь;
если ребенок по состоянию здоровья не может сосать грудь, следует рекомендовать:
o кормить сцеженным грудным молоком через зонд, из чашки, из чашки с ложкой;
если ребенок не может питаться энтерально (хирургия пищеварительного тракта), следует рекомендовать:
o кормить ребенка парентерально, а женщине сцеживать грудное молоко, сохраняя лактацию;
если женщина вынуждена выйти на работу, то следует рекомендовать:
o продолжать кормить ребенка в ночные часы, вечером;
o покормить утром и сцедить на день молоко для кормления;
o на работе продолжать сцеживать молоко;
o обеспечить присутствие мамы в отделении и кормление ребенка грудью в любое удобное для мамы время.
Ш А Г 6.
не давать новорожденным детям никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока до достижения ребенком возраста 6-ти месяцев за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями;
не рекомендовать в первом полугодии жизни ребенка введение докорма, питье воды, чаев, соков, если ребенок развивается хорошо, и его прибавка в весе составляет не менее 500г в месяц;
вводить прикорм при достижении ребенком возраста 6-ти месяцев.
Ш А Г 7.
практиковать круглосуточное совместное размещение матери и ребенка рядом в одной комнате;
рекомендовать маме находиться как можно больше рядом с ребенком;
рекомендовать совместный сон или нахождение детской кровати рядом с материнской;
обучать маму правилам ухода за больным и недоношенным ребенком, чтобы она сама могла осуществлять уход;
осуществлять метод «кенгуру», контакта «кожа-к-коже» с целью реабилитации ребенка. Указанные методы рассматриваются в качестве тактильной терапии, стимулируя ребенка в желании сосать грудь.
Ш А Г 8.
поощрять грудное вскармливание по первому требованию ребенка, а не по расписанию;
рекомендовать свободный режим кормления, кормить малыша так часто, как он этого хочет, но не менее 10 - 12 раз в сутки в первые месяцы жизни;
рекомендовать маме будить ребенка, если ребенок спит днем более 3-х часов, а ночью более 5 часов и обучать маму, как это делать.
Ш А Г 9.
не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких искусственных средств, имитирующих грудь или успокаивающих;
персонал поликлиники не рекомендует матерям использовать соски и пустышки, проводит беседы о вреде их использования, поясняя почему это мешает грудному вскармливанию.
Ш А Г 10.
поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания (направлять матерей в эти группы после выписки из род. дома);
способствовать созданию групп поддержки из матерей, выкормивших грудью больного или маловесного ребенка и обучать их навыкам консультирования;
давать телефоны групп поддержки, в том числе групп поддержки, созданным на базе поликлиники (матерям при выписке);
предоставлять возможность маме консультироваться по телефону «горячей линии» с инструктором по грудному вскармливанию в поликлинике;
давать консультации маме по вопросам грудного вскармливания в поликлинике при каждом посещении;
изменять общественное мнение населения через СМИ в направлении поддержки грудного вскармливания.
Приложение 3
УТВЕРЖДАЮ Главный врач МУЗ «Детская
городская поликлиника №17»
______________ Н.М.Ершова
"____"____________ 200__г.
ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ
по реализации международного проекта «Мать и дитя»
№ Мероприятия Срок исполнения Ответственный
1. Издать организационный приказ 1-10.12.04г. Ершова Н.М. -главный врач
2. Создать рабочую группу 1-10.12.04г. Ершова Н.М. -главный врач
3. Составить документ – политику (свод правил) поддержки грудного вскармливания 1-20.12.04г. рабочая группа
4. Ознакомление коллектива медицинских работников с документом ВОЗ и ЮНИСЕФ «Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста» 20-30.12.04г. Неретина И.А. -заведующая педиатрическим отделением
5. Составить план и начать обучение медицинского персонала по 40-часовой программе участковой службы и 18-часовой программе – специалистов и врачей ДОУ с 02.12.04г. и в течение 2005г. Неретина И.А.- заведующая педиатрическим отделением
6. Оформить кабинет здорового ребенка для обучения персонала вопросам грудного вскармливания в течение 2005 г. Ершова Н.М. -главный врач
7. Организовать группу поддержки грудного вскармливания в течение 2005 г. Милая Н.В.- заведующая педиатрическим отделением
Черниенко И.К.-
старшая медиц. сестра
8. Организовать работу «горячей линии» по вопросам грудного вскармливания декабрь 2004г. Неретина И.А.
Милая Н.В.
Черниенко И.К.
9. Проводить консультации беременных женщин по подготовке к успешному грудному вскармливанию в течение 2005г. 2 раза в неделю: вторник и пятница Гребенкина С.В. - врач педиатр кабинета здорово-го ребенка
10. Организовать консультации кормящих женщин по успешному грудному вскармливанию с просмотром видеофильма «Мама – лучше!» 2 и 4 суббота месяца Неретина И.А.
Милая Н.В.
11. Проведение консультаций девочек-подростков по планированию семьи с просмотром видеофильма 1 раз в месяц Бурилина Н.В. - врач педиатр подросткового кабинета
12. Оформление стендов по грудному вскармливанию в педиатрических кабинетах и холлах поликлиники, приобретение памяток и брошюр в течение 2005 г. Ершова Н.М. -главный врач
13. Провести аттестации медицинских работников по курсу грудного вскармливания декабрь 2005г. рабочая группа
14. Ввести вводный инструктаж для вновь прибывших медицинских работников в течение 2005г. Милая Н.В. - заведующая педиатрическим отделением
15. Ввести в должностную инструкцию обязанность о выполнении 10 принципов успешного грудного вскармливания январь-май 2005г. Неретина И.А.
Милая Н.В.
